Présentation commerciale Renouveler: 11.03.2024 18:18
Délivré par: 11/03/2024, 10h30

Prague – La Compagnie tchèque d’assurance maladie industrielle (ČPZP) a interrompu la procédure de remboursement des frais médicaux d’un garçon atteint d’une maladie génétique rare, car son traitement en France avait été financé par la cotisation. Une autre demande devra être soumise pour un éventuel remboursement. La compagnie d’assurance en a informé ČTK aujourd’hui. Le garçon a été soigné début février et plus de 150 millions de couronnes ont été récoltées. Selon l’avocat de la famille Zatloukal, Zdenek Joukl, la décision de la compagnie d’assurance était surprenante, mais leur parti avait préparé d’autres démarches.

Selon la compagnie d’assurance, la procédure de paiement du traitement a été interrompue pour des raisons procédurales, car le garçon avait déjà été soigné. « Le ČPZP ne peut pas décider du remboursement des frais de santé prévus à l’étranger, qui ont été fournis avant la décision finale du ČPZP, mais vous pouvez demander le remboursement des frais réellement engagés », a-t-il déclaré dans un communiqué de presse.

Selon le ČPZP, une nouvelle demande doit être soumise pour obtenir une indemnisation. Cependant, il s’agit d’une procédure différente et distincte que la compagnie d’assurance gérera si elle reçoit une demande correspondante et l’évaluera conformément à la loi, a-t-il expliqué.

Selon Joukl, la compagnie d’assurance familiale a demandé d’autres procédures après le traitement, selon lui, elle pensait que même en cas de remboursement sur facture, la demande initiale resterait valable. « Même si la compagnie d’assurance n’a pas annulé la décision rendue, elle souhaite en principe remettre la procédure au début », a-t-il déclaré en réponse à ČTK. Il a ajouté que le petit Martínek s’améliore progressivement et peut tenir la tête haute.

Le médicament upstaza est une thérapie génique, un traitement nouveau et si coûteux que les compagnies d’assurance maladie tchèques ne le couvrent pas encore de manière standard pour leurs assurés. Ils devraient demander le remboursement des dépenses extraordinaires. Dans la demande, selon la déclaration précédente de ČPZP, la compagnie d’assurance n’évalue pas l’état de santé du patient, mais plutôt le respect des conditions de paiement. Si les conditions fixées par la loi ne sont pas remplies, le traitement est refusé.

« Cela peut, par exemple, être le cas lorsque le traitement proposé se situe en dehors des indications thérapeutiques approuvées et professionnellement enregistrées du médicament et lorsque cette administration n’est pas suffisamment étayée par les résultats des études cliniques », explique le raisonnement du ČPZP à la fin. Février. Les compagnies d’assurance évaluent des milliers de demandes similaires chaque année.

Le garçon souffre du syndrome AADC sévère, qui affecte le métabolisme des neurotransmetteurs dans le cerveau. Il s’agit d’une maladie génétique extrêmement rare avec environ 120 cas confirmés dans le monde. Les enfants malades ont des muscles faibles, ne peuvent pas lever la tête et ne peuvent pas apprendre à marcher. Selon la famille, le garçon montre des signes d’amélioration après avoir suivi un traitement en France.

En République tchèque, des litiges similaires ont éclaté à plusieurs reprises entre patients et caisses d’assurance maladie concernant le paiement des traitements les plus récents, dont l’efficacité n’est pas suffisamment documentée. En 2019, des collectes ont également été réalisées pour le traitement de l’atrophie musculaire (SMA) chez plusieurs enfants à qui la compagnie d’assurance a refusé un traitement de 50 millions de couronnes. Depuis début 2022, les médecins vérifient le risque de cette maladie chez les nouveau-nés. La détection précoce de ce trouble et l’administration de médicaments peuvent inverser la maladie, ce qui réduit progressivement la masse musculaire. Les compagnies d’assurance ont payé les médicaments de plusieurs dizaines d’enfants.

Association caritative d’assurance maladie en République tchèque française